医学上有一类眼科疾病,在孩子刚刚降生时就给家庭带来很大的打击。因为患病眼明显缩小。不具备眼球的正常结构,不能正常视物。经过B超等检查判断,根据现有医学水平,无法恢复视力,但在这种情况下,仍需要注意两点
婴儿出生后不久即发现眼眶内上方肿胀,影像学检查发现眼眶占位存在。家长非常重视,先后就诊于几家医院,但发现医生讲法各有不同;1、有的提议进一步完善检查,决定治疗方案;或许听到手术两字,家长颇为紧张(其实这位医生说的是对的,但患者可能还没有思想准备,在匆忙的门诊节奏下很难达成共识)2、有的告知可以通过双眼皮切口手术,并表示手术比较简单;3、有的建议激光治疗,或许也能达到治疗效果,然而几次治疗后肿物不小反大……..4、也许有医生提议可以等一等,毕竟年龄这么小;然而这位患儿肿物引发的上睑下垂已经开始遮挡视线,一定不应该再等。在我处就诊时,一、首次选择相对人少的高端机构会诊,一次就诊时间近20分钟,患儿家长疑问很多,可以理解。如果没有安静的环境和足够的时间,患者通常感受“医生耐心不够”,这在每次就诊五分钟左右的多数公立医院短期内很难改变。(其实这一点对于今后的正确选择极其重要,医患充分沟通才是真正意义上的就诊过程)(现阶段公立医院的门诊结合线上视频或者图文问诊补充,可以达到类似效果,今后文章会展示罕见疾病如何借助这个方式达到诊疗共识)二、建议在我院彩超排除毛细血管瘤,尽管颜色和核磁共振不大支持,但在这个年龄段毕竟发生率是多于囊性病变的!而毛细血管瘤是服药治疗而不是手术;(有些辅助检查、誰做很重要,因为有主观性,看内功!内功好的,一定在我们这样人满为患、只要医生努力就可以快速积累经验,但就诊体验感较差,患者很容易不满的医院!)三、眼眶CT更充分了解疾病性质、范围,特别是周围结构的情况。尽管有所谓射线,但骨质压迫性吸收也再次提醒家长手术不能继续拖延。术前肿物已经约两公分,接近眼球大小,需要手术毋庸置疑,肿物往深部发展只会增加难度和风险。四、通过沟通让患者了解所谓双眼皮的隐藏手术切口,只会增加上睑下垂风险,并且舍近求远,需要更长切口,不利于肿物的完整摘除。五、而谈话的重点还需要包括:1、已经存在的上睑下垂以及术后上睑下垂可能加重;2、6岁前眼眶病变手术导致的上睑下垂和眼球运动障碍可能在术后歪头位看东西,并导致弱视,关于弱视的风险是历次就诊中,我第一次谈及!3、肿物有可能切除不尽或者残留,再次复发。患者家长比较理性,希望知道关于疾病的所有情况。随着知识储备越来越多,也能够判断出哪一种治疗建议更为靠谱。最终采用肿物表面切口,完整取出肿物为避免切口延长,在有术前检查依据的情况下,放出液体,缩小肿物,肿物完整取出,最大限度减少复发的概率病理报告提示最终结果几乎是完美的,术后一周不到上睑下垂完全恢复,水肿也不明显,而疤痕大概率未必发生,即使出现,我们也有应对措施。回到文章的副标题:为何不同医院,不同科室,不同医生给的建议都不一样。试想一下,作为专科医院,每年超过150万的眼科门诊病例;我本人工作近30年,也是第1次遇到年龄这么小而囊肿大到不应该拖延的眼眶囊肿病例,而我每年门诊接诊量约12000例;每年手术量超过1800例(就眼肿瘤眼眶病眼整形专业的手术耗时而言,其实是很惊人的数量)鉴于发病率的原因,年龄结合病理,这也是唯一的一例再次遇到概率其实几乎没有,第一次,也许就是唯一一次;而就患者而言,第一次手术既是“全部”,完美摘除,就不会有下一次!而医生作出准确判断的前提是1、系统的眼眶病理论知识;2、丰富的临床实战手术经验;3、理性的利弊逻辑分析能力4、甚至一些其他因素………
患者年轻女性,外院完成眼眶骨折手术后眼球内陷仍然明显,伴视疲劳感。仔细观察相关影像学片子,相关钛网材料所放置的位置,虽然说不上完美,但似乎“也还说的过去”。以下位外伤当时影像片分析产生眼球内陷的原因主要在于1、没有增加眼眶容积,以对抗外伤后脂肪萎缩的因素;(部份受制于所在省份或城市医疗耗材使用的限制)2、钛网的大小、位置和相关的角度需要进一步调整到位。由于是再次手术,患者心里有压力是难以避免的,探讨的问题包括:对于原有耗材需要取出,重新放置新的材料,通常没有疑问。1、关于饱满度;2、关于对称性;3、关于术后是否出现重影;4、复视是否需要手术解决?其实解决这些问题就是手术的目标!我本人也是有了相当经验的眼眶骨折手术经验才敢接手再次手术案例。做过此类手术的医生知道,通过结膜入路放置预成型钛网准确到位,并不是很容易的事情。其实所有风险都有一定比例,医生的手术技巧和临场判断决定效果。正确的手术设计和准确的材料放置是骨折二次手术成功的关键。术前“夸下海口”,“承诺保证”并不解决问题。医生必须有完美主义倾向,才能做好手术!而患者过于纠结,期望值过高,其实影响到医患的沟通。本例术后恢复良好,1、眼球运动正常,复视基本消失;2、饱满度明显改善(轻度过矫,持续恢复中),达到较好的外观效果;3、复查CT显示材料各方位位置良好!
干眼已成为影响人们生活质量的一类常见重要眼表疾病。近年来干眼在我国的发病率逐渐上升,但其诊疗规范尚未建立,各级眼科医师对于干眼的认识及诊疗水平存在较大差异,这为临床实际工作带来一定困难。为了进一步规范我国干眼临床工作,提高干眼诊治水平,急需针对目前存在的许多干眼临床问题,建立我国干眼临床诊疗规范。一干眼的定义干眼是由于泪液的量或质或流体动力学异常引起的泪膜不稳定和(或)眼表损害,从而导致眼不适症状及视功能障碍的一类疾病。我国临床出现的各种名称(如干眼症、干眼病及干眼综合征等)均统一称为干眼。二干眼的流行病学及危险因素目前世界范围内干眼发病率大约在5.5%~33.7%不等,其中女性高于男性,老年人高于青年人,亚洲人高于其他人种。根据我国现有的流行病学研究显示,干眼在我国的发病率与亚洲其他国家类似,较美国及欧洲高,其发生率约在21%~30%。其危险因素主要有:老龄、女性、高海拔、糖尿病、翼状胬肉、空气污染、眼药水滥用、使用视屏终端、角膜屈光手术、过敏性眼病和部分全身性疾病等。三干眼的分类国际上尚无统一的干眼分类标准,目前存在多种分类方法。干眼发病机制的复杂性是目前分类尚不完善的重要原因。参考目前的分类方法,对我国现有基于眼表面泪膜结构与功能的干眼分类标准进行了改进,同时基于Delphi小组报告提出了我国干眼的严重程度的分类标准。1.干眼的分类:(1)水液缺乏型干眼:水液性泪液生成不足和(或)质的异常而引起,如Sjogren综合征和许多全身性因素引起的干眼;(2)蒸发过强型干眼:由于脂质层质或量的异常而引起,如睑板腺功能障碍、睑缘炎、视屏终端综合征、眼睑缺损或异常引起蒸发增加等;(3)黏蛋白缺乏型干眼:为眼表上皮细胞受损而引起,如药物毒性、化学伤、热烧伤对眼表的损害及角膜缘功能障碍等;(4)泪液动力学异常型干眼:由泪液的动力学异常引起,如瞬目异常、泪液排出延缓、结膜松弛等;(5)混合型干眼:是临床上最常见的干眼类型,为以上两种或两种以上原因所引起的干眼。混合型干眼是临床上的主要类型,即使患者是由单一因素引起的单一类型干眼,如治疗不及时或治疗效果不佳也将最后发展为混合型干眼。2.干眼严重程度分类:轻度:轻度主观症状而无裂隙灯显微镜下可见的眼表面损害体征;中度:中重度主观症状同时有裂隙灯显微镜下的眼表面损害体征,但经过治疗后体征可消失;重度:中重度主观症状及裂隙灯显微镜下的眼表面损害体征,治疗后体征不能完全消失。四干眼的检查和诊断(一)干眼的检查1.病史询问:包括患者全身与眼部疾病史、手术史、全身及眼部药物治疗史、角膜接触镜配戴情况和患者的生活工作情况、加重因素及诱因等。2.症状询问:干眼常见症状有眼部干涩感、烧灼感、异物感、针刺感、眼痒、畏光、眼红、视物模糊、视力波动等。需要询问患者有何种症状及症状的严重程度、症状出现的时间及持续时间,还要同时询问起病过程、症状发生或加重诱因和缓解条件以及全身与局部伴随症状等。3.临床检查:(1)裂隙灯显微镜检查:包括眼睑、睑缘及睑板腺改变、泪河高度、结膜和角膜改变等;(2)泪河高度:泪河高度是初步判断泪液分泌量的指标。在荧光素染色后,裂隙灯显微镜下投射在角结膜表面的光带和下睑睑缘光带的交界处的泪液液平。正常泪河切面为凸形,高度为0.3~0.5mm;(3)泪膜破裂时间(breakuptime,BUT):反映泪膜的稳定性。下睑结膜滴人5~10Ixl荧光素钠或使用商品化荧光素试纸条,嘱患者眨眼3或4次,自最后1次瞬目后自然平视睁眼至角膜出现第1个黑斑的时间计算,正常BUT>10S;(4)眼表面活体细胞染色:a.荧光素染色:观察患者角膜上皮是否染色,染色阳性提示角膜上皮细胞的完整性破坏。使用荧光素试纸条,钴蓝滤光片下观察。荧光素染色评分采用12分法:将角膜分为4个象限,每个象限为0~3分,无染色为0分,1~30个点状着色为1分,>30个点状着色但染色未融合为2分,3分为出现角膜点状着色融合、丝状物及溃疡等;b.虎红染色:染色阳性反映死亡或退化的角结膜上皮细胞,或没有被正常黏蛋白层覆盖的健康上皮细胞。检查方法同荧光素试纸条法。虎红染色评分采用9分法,将眼表面分为鼻侧睑裂部球结膜、颞侧睑裂部球结膜及角膜3个区域,每一区域的染色程度分0—3分,0分为无染色,1分为少量散在点状染色,2分为较多点状染色但未融合成片,3分为出现片状染色;c.丽丝胺绿染色:染色阳性同虎红染色,染色评分与虎红染色相同;(5)泪液分泌试验(Sehirmer’Stest):分为SehirmerI和Sehirmer11试验,又可分为是否使用表面麻醉。较常采用的为不使用表面麻醉时进行的SchirmerI试验,检测的是反射性泪液分泌情况,使用表面麻醉时检测的则是基础泪液分泌情况。Schirmer试验应在安静和暗光环境下进行。SchirmerI试验的方法为将试纸置入被测眼下结膜囊的中外1/3交界处,瞩患者向下看或轻轻闭眼,5min后取出滤纸,测量湿长。SchirmerII试验方法为将试纸置人被测眼下结膜囊的中外1/3交界处,瞩患者向下看或轻轻闭眼,用棉棒刺激鼻黏膜,5min后取出滤纸,测量湿长。使用表面麻醉时进行SchirmerⅡ试验可帮助鉴别Sjogren综合征患者,其因鼻黏膜刺激引起的反射性泪液分泌显著减少。无表面麻醉的SchirmerI试验正常>10mm/5min,表面麻醉的SchirmerI试验正常>5mm/5vain。4.辅助检查:辅助检查主要包括泪膜镜检查、角膜地形图检查、共焦显微镜检查、泪液乳铁蛋白含量测定、泪液渗透压测定、印迹细胞学检查、睑板腺成像检查、前节OCT检查、泪液清除率试验、泪液蕨样变试验及血清学检查等。(1)泪膜镜或泪膜干涉成像仪:通过观察泪膜干涉图像,可对连续眨眼过程中泪膜厚度、泪膜分布情况进行动态记录,并对泪膜的稳定性进行分级评价,还可了解泪膜的脂质层分布;(2)角膜地形图检查:了解泪膜分布的规则性。于眼患者角膜地形图角膜表面规则性指数SRI和表面不对称指数SAI增高。泪膜像差分析可帮助分析泪膜动力学特性和解释泪膜稳定性与像差及视觉质量的关系;(3)共聚焦显微镜检查:利用共聚焦显微镜无创和高分辨率的特点可对于眼患者的角结膜组织在细胞水平进行活体形态学的观察和研究,连续观察包括角结膜上皮、基质层和内皮层等,揭示干眼的病理变化,对于于眼有一定诊断意义;(4)泪液乳铁蛋白含量测定:泪液中乳铁蛋白值随病程进展而持续下降,可反映泪液分泌功能,能帮助诊断干眼及观察病情变化;(5)泪液渗透压测定:利用渗透压测量仪可检测泪液的渗透压,能帮助诊断干眼;(6)印迹细胞学检查:干眼患者可出现眼表面损害的征象,如结膜杯状细胞密度降低,核浆比增大,鳞状上皮化生,角膜上皮结膜化等;(7)睑板腺成像检查:通过红外线睑板腺观察仪可透视睑板腺的形态,观察睑板腺有无缺失,是观察睑板腺形态学改变的客观检查方法;(8)其他:包括泪液清除率试验、泪液蕨样变试验、泪腺或口唇黏膜活检、泪液溶菌酶测定、前节OCT检查和血清学检查等。5.干眼临床检查顺序:病史询问一症状询问一裂隙灯显微镜检查一BUT一荧光素染色一泪液分泌试验一睑板腺形态和功能检查一其他所需辅助检查。(二)干眼的诊断干眼的诊断应包括以下内容:(1)是否干眼;(2)干眼的病因和分类诊断;(3)干眼的严重程度。1.干眼的诊断标准:干眼的诊断目前尚无国际公认的统一标准,结合其他国家及我国学者提出的标准,角膜病学组提出目前我国的干眼诊断标准:(1)有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一和BUT≤5s或SchirmerI试验(无表面麻醉)≤5ram/5rain可诊断干眼;(2)有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一和5S<BUT≤10s或5mm/5min<SchirmerI试验结果(无表面麻醉)≤10ram/5min时,同时有角结膜荧光素染色阳性可诊断干眼;2.干眼严重程度诊断标准:轻度:轻度主观症状,无角结膜荧光素染色;中度:中重度主观症状,有角结膜荧光素染色,但经过治疗后体征可消失;重度:中重度主观症状,角结膜荧光素染色明显,治疗后体征不能完全消失。五干眼的治疗(一)治疗目标干眼治疗的目标为缓解眼不适症状和保护患者的视功能。轻度干眼患者主要是缓解眼部症状,而严重干眼患者则主要是保护患者的视功能。(二)治疗方法1.去除病因,治疗原发病:引起于眼的病因十分复杂,如全身性疾病、药物、环境污染、眼局部炎症反应、眼睑位置异常及年龄等,可由单一原因或者多种原因引起。寻找原因,针对病因进行治疗是提高干眼治疗效果的关键。如由全身疾病引起者,应协同相应专科共同对原发病进行治疗;与生活和工作环境有关者,如长期在空调环境内工作、经常使用电脑或夜间驾车等,应积极改善工作和生活环境;应及时停用长期全身或局部应用可引起干眼的药物及眼部化妆品。2.非药物治疗:(1)患者指导:介绍干眼的基本医药常识,告知治疗的目标,讲解如何正确使用滴眼液和眼膏,对严重患者告知干眼的自然病程和慢性经过;(2)湿房镜及硅胶眼罩:通过提供密闭环境,减少眼表面的空气流动及泪液的蒸发,达到保存泪液的目的。湿房镜适用于各种类型干眼,硅胶眼罩适用于有角膜暴露的干眼患者;(3)软性角膜接触镜:适用于干眼伴角膜损伤者,尤其是角膜表面有丝状物时,但使用时需要保持接触镜的湿润状态。也可选择高透氧的治疗性角膜接触镜;(4)泪道栓塞:对于单纯使用人工泪液难以缓解症状或者使用次数过频(每天4次以上)的干眼患者可考虑泪道栓塞,可以根据阻塞部位和医师的经验选择栓子的类型;(5)物理疗法:对于睑板腺功能障碍患者应进行眼睑清洁、热敷及睑板腺按摩;(6)心理干预:对出现心理问题的干眼患者进行积极沟通疏导,必要时与心理专科协助进行心理干预治疗。3.药物治疗:(1)人工泪液:人工泪液为治疗干眼的一线用药,润滑眼表面是人工泪液的最主要功能,同时它可以补充缺少的泪液,稀释眼表面的可溶性炎症介质,降低泪液渗透压并减少高渗透压引起的眼表面反应,一些人工泪液中含有的特殊添加成分可有其相应疗效。对于干眼的疑似病例,可以试验性应用以辅助诊断。人工泪液的选择:临床医师应根据干眼患者的类型、程度及经济条件等特点进行个体化选择。轻度干眼宜选择黏稠度低的人工泪液;对中重度干眼,伴蒸发过强者宜选择黏稠度高的人工泪液;对于眼表面炎症较重、泪液动力学异常患者优先选用不含防腐剂或防腐剂毒性较少的人工泪液;对于脂质层异常患者应先选用含脂质类人工泪液;此外有些人工泪液中的某些特殊成分能促进杯状细胞数量或角膜上皮修复,或可逆转上皮细胞的鳞状化生,在选择时应综合考虑;若须长期或高频率使用(如每天6次以上)时,应选不含防腐:刊或防腐剂毒性较少的人工泪液。(2)润滑膏剂(眼用凝胶、膏剂):眼用凝胶、膏剂在眼表面保持时间较长,但可使视力模糊,主要应用于重度干眼患者或在夜间应用。(3)局部抗炎及免疫抑制剂:干眼会引起眼表面上皮细胞的非感染性炎症反应。眼表面炎症反应与干眼患者症状的严重程度呈正相关。抗炎和免疫抑制治疗适用于有眼表面炎性反应的干眼患者。常用药物为糖皮质激素、非甾体类抗炎药及免疫抑制剂。可根据不同的干眼类型和疾病发展情况单独或者联合使用。(a)糖皮质激素:用于中重度干眼伴有眼部炎症反应的患者。使用原则为低浓度、短时间,一旦炎症反应控制即停止使用,可间断使用,但应注意糖皮质激素引起的并发症。点用次数及用药时间视干眼患者眼表面炎症反应的严重程度,每天1~4次,炎症反应减轻应及时减小用药次数及时间;(b)环孢素A(CyclosporineA,CsA):用于中重度干眼伴有眼部炎症反应的患者;(c)他克莫司(FKS06):用于中重度干眼伴有眼部炎症反应的患者;(d)非甾体类抗炎药:用于轻中度干眼的抗炎治疗。对于有糖皮质激素并发症的高危干眼患者可优先选用。(4)自体血清:用于重度干眼合并角膜并发症及常规人工泪液无效的重症干眼患者。(5)其他:包括雄激素、促泪液分泌药物可用于干燥综合征的治疗,在临床上未广泛应用;重组人表皮生长因子和维生素A棕榈酸酯等可提高干眼患者结膜杯状细胞数量,四环素或强力霉素等可用于有感染的睑板腺功能障碍患者。4.手术治疗:对于泪液分泌明显减少,常规治疗方法效果不佳且有可能导致视力严重受损的严重干眼患者可以考虑手术治疗,但应由有经验的眼表专业医师施行。手术方式主要包括睑缘缝合术、颌下腺及唇腺移植术等。(三)不同类型干眼的治疗方案1.水液缺乏型干眼:补充人工泪液;泪道栓塞或湿房镜;局部非甾体激素或糖皮质激素或免疫抑制剂;刺激泪液分泌药物;自体血清的应用;相关全身疾病的治疗;手术治疗。2.蒸发过强型干眼:眼睑物理治疗;湿房镜;局部抗生素和(或)糖皮质激素眼液及眼膏;局部人工泪液及治疗脂溢性皮炎的药物;口服强力霉素或四环素。3.黏蛋白缺乏型干眼:不含防腐剂或防腐剂毒性较少的人工泪液;泪道栓塞;促进黏蛋白分泌及杯状细胞生长药物;局部非甾体激素或糖皮质激素或免疫抑制剂;手术治疗。4.泪液动力学异常型干眼:不含防腐剂或防腐剂毒性较少的人工泪液;局部非甾体激素或糖皮质激素或免疫抑制剂;治疗性角膜接触镜;手术治疗。5.混合型干眼:人工泪液;湿房镜或泪道栓塞;局部非甾体激素或糖皮质激素或免疫抑制剂;刺激泪液分泌药物;自体血清;相关全身疾病的治疗;手术治疗。(四)不同严重程度干眼的治疗方案1.轻度干眼:教育及环境饮食改善;减少或停用有不良作用的全身或局部药物;眼睑物理治疗;人工泪液。2.中度干眼:在轻度干眼的基础上增加:湿房镜;局部抗炎治疗;泪道栓塞。3.重度干眼:在中度干眼的基础上增加:全身性抗炎药;口服刺激泪液分泌药物;自家血清;治疗性隐形眼镜;手术(永久性泪小点封闭、睑缘缝合术、眼睑手术、颌下腺移植手术等)。
同一天门诊遇到两个非常类似的病例,放在一起鉴别诊断、讨论,更有科普意义。一、两病例共同特点:1、外观表现均为上眼睑红肿,范围较广,有一定程度上睑下垂;2、或多或少都有疼痛,压痛;3、几家医院就诊说法不
如果你因为患病而情绪低落,不妨读一下这篇原创文章,希望能帮你走出低谷。也许当你意识到有人比你还要不幸,你才会感悟现在至少还有被救治的机会。而乐观、坚强、理性从来都是战胜一切疾病的基础。前言:接诊过一位
今天分享的是两篇中学生的作文,是我在术前鼓励孩子们写下来的。两位小朋友都非常优秀和用心,记录下手术前的心理活动以及手术场景的点点滴滴。文字充满正能量,经历过人生第一次手术以后,都有新的成长和提升。今天是疫情后开学的第一天,交通异常拥堵,与其堵在路上,不如早点完成回信,兑现给孩子们的承诺。文章适合7岁到16岁的孩子,需要面对手术时阅读。无论是全麻,还是局麻。家长请多多鼓励他们。第一位孩子是局麻,孩子比较健谈,敢于表达,在术中为了缓解他的紧张情绪,医生也有意识地和他多聊几句。术中提到了“接地气,讲真话”的华山医院张文宏医生,孩子之后真的去查了相关的资料,这样有心的孩子今后一定会有成就。门诊复查的时候虽然很忙,看到孩子的家庭对医护这个职业的尊敬和向往,我说到了多巴胺和内啡肽,我相信孩子之后也会去了解:通过努力获得的成就感和满足感,来自内啡肽,其作用往往是持久的;而相对简单、容易获得的快乐,通常来自多巴胺,无法带给人们长久的知足感。医生的工作虽然非常艰辛和劳累,也许就是有内啡肽的作用。使我们体会到人生最大的快乐和幸福:治病救人,每一天都有意义。在初中的阶段写出如此精彩的文字:只有扛的住涅槃之痛,才配得上重生之美。远远超出当年同龄的我们,尽管多数医生也算是学霸之类。第二篇文章的小朋友毕竟是全麻,很快在术中就睡着了,心理活动少一些。但是可以看得出:他和我们的医护互动非常大方得体。其实也并不是每个孩子都有,让他“看看”手术室的待遇,特别是哭闹不配合的时候。小帅哥的情商极高,文章转发护理团队后赢得好评。也从一个侧面反映了我们手术室护理团队和麻醉团队的专业精神和人文关怀。所以把你的孩子交给她们,是足以让人放心的。托你们吉言:袁医生会继续兴致盎然的与(世界上的)病痛交手,一直走在开满鲜花(尽我所能,力求手术完美极致)的路上。也祝你们前程似锦。有兴趣就来报考医学院选择这个最有意义,充满挑战和成就感的职业!
和成人眼眶骨折不同,儿童的眼眶骨折可以和成人的表现一致,但有时具有特殊性。儿童的眼眶骨壁本身富有弹性,在外力的作用下,眼眶压力骤然升高,多数是下方的骨壁折断释放压力,但再次弹回,弹回的速度比塌陷的软组织的回复要快,进而造成夹持产生一系列的症状:早期主要表现为恶心,呕吐,为肌肉或肌肉旁软组织夹持牵拉之后的迷走神经反应。多数情况下,这个症状会自行缓解但并非提示疾病恢复;眯眼,头歪,主要是为了克服眼球运动上转受限所造成的视物重影;眼部检查时可以发现眼球上转受限。在综合性医院就诊时,如果没有富有经验的眼科医生的参与会诊,因为呕吐、精神不振等因素往往会多次重复CT排除脑外伤,但因为CT是水平位拍摄,不能充分显示眼眶底的骨折,导致病变被延误诊断。所以避免漏诊的关键点是拍摄眼眶冠状位CT或者根据数据合成图像。通过这个检查可以清楚的看到眶下神经沟的内侧往往有骨折后软组织的嵌顿。近年来通过线下线上学术会议的知识普及,漏诊的比例越来越低。影像学上我们称为“水滴征”,上颌窦的顶部,也就是眼眶的底壁,疝出的软组织像挂在房顶的水滴。在医学上要避免漏诊,首先要想到有这种可能性,才会针对性的检查,才会有意识的去读影像片!通常这种类型的儿童眼眶骨折确诊以后需要尽早手术,松解夹持的软组织回复到眼眶内,使用材料封闭骨折缺失处。儿童患者在费用允许的情况下可优先使用可吸收材料。此类手术符合急诊手术指征,我们在符合疫情防控的前提下都会尽早安排急诊入院急诊手术。但有时候因为各种原因手术延后,家长也不必过于焦虑,以往每年至少15例儿童眼眶骨折患者的随访结果表明,即使在外伤后一个月就诊手术的,后期经过功能锻炼,绝大部分患儿可以逐步恢复眼球的上转功能。需要特别提醒的是:综合性医院的急诊科医生、神经外科以及眼科医生接诊头面部外伤的患儿时需要具备一定的临床经验。如果只是完成头颅水平位CT排除脑外伤,由于拍摄的层面有限以及缺乏冠状位图片,往往容易漏诊眼眶骨折。
该例男性患者的特点是:眼球突出并不明显,因此很长一段时间里疾病并未得到确诊。直到患者视力骤然下降,眼部充血加重,才通过眼眶CT得以明确。眼眶CT显示眼球旁的四条直肌都非常增粗肥大,在眶深部相对狭小的空间里对视神经产生压迫导致视物不清,直到“量变到质变”视力急剧减低。同时因为回流障碍引起眼部充血,所以临床上“眼红”可能涉及多种疾病,绝非只是“发炎”。黄色箭头为增粗的内外直肌之间压迫的视神经,眼眶为锥形结构,越到深部空间越小在我们专业的手术当中,眼眶减压手术属于耗时耗力的。这也是为什么我们在安排手术日程、顺序时必须考虑周全。让工作有效率,但保持足够的体力和追求完美的耐心!很多来组里轮转学习的年轻眼科医生和进修医生参与这类手术后,嘴上或许不说心里难免嘀咕:这难道是传说中的金眼科吗?怎么会做到手抽筋,眼发涩,汗直冒!性价比好低啊!但是,总有这样的疾病需要如此辛劳的手术!和脑外科、鼻颅底外科的某些动辄8-16小时的手术而言,我们其实还是轻松的。医生这个职业有时候是拿自己的健康换取患者的健康。从提供的术后CT可以看到内外壁平衡减压的好处是:眼眶内的软组织和肌肉组织能够相对平衡地疝出到内侧的筛窦以及眼眶外侧壁去除后所遗留下的空间里,术后复视的概率相对最低。通常来说,手术中骨壁去除范围越大,眼球回退越明显;骨壁去除越深,眶尖拥挤压迫解除越明显,患者的得益越多,但随之而来的手术的风险也会升高;眼眶深壁的去除时部分脑膜是暴露的,甚至有小概率颅内病变发生的概率,但这些严重的病例也无其他更好的选择!部分颅底骨壁磨除,脑膜暴露,病情如果需要,需要更大范围的骨壁减压
患者为年长女性,下眼睑肿物短期内明显增大。由于本身是医务人员,因此对此类变化警惕性要远高于常人。面诊前利用网络问诊的沟通,对于治疗的各种方法以及后续住院安排都能事先考虑和计划,值得推荐。门诊面诊后,当医生分析完病情,提出术中几种随机应变的手术方案的时候,患者由于具备医学知识,对于疾病的性质和术后的外观效果的认识也更为理性,也充分理解某些不确定性,医患(其实也是医医)双方比较快的达成共识。而事实上,拖延肯定更不合适。局部高清的照片和医生裂隙灯下观察一致,细节一目了然,肯定不能完全除外恶性病变,但也没有证据表明是恶性病变。(这句话就是典型的医生的讲话方式,感觉上好像没下结论,其实仔细理解其中的逻辑关系,该讲的都讲了。)手术是必须要做的!在这种情况下,重点是:1、选择适当的安全切缘;2、合理的全层切除;以不变应万变!3、遵循无瘤原则,避免种植;4、医生对于术后外观效果的信心可以减少患者的顾虑。本例最终的治疗方案,只需要一次手术即可;有的眼睑肿块切除后重建涉及血供原则,需要移植组织,一期完成后上下睑是连在一起的,还需要二期切开,对于生活工作影响可能大一些,今后一一演示!手术方式采用半圆形皮瓣修复。术后的外观及功能均接近正常,眼睑弧度自然,下眼睑帖附良好。外眦角虽然重新做出来的,但形态对称,睑裂横向宽度没有缩小,手术操作区域没有异常的粘连。(从这一段文字当中,可以看到医生术后复查那一眼在看什么?而非医学人士往往担心有没有发炎?眼皮肿,有点淤血要紧么?有点异物感疼痛没事吧.....)病理提示为脂溢性角化病,也叫老年疣,为良性病变。拆线时组织的肿胀已经很轻微,之后会进一步消退,而目前伤口,其疤痕最终也可以忽略不计。患者复诊后表示,回到家乡后即要投入耽搁的医疗工作,关切她自己的患者之心溢于言表。可见天下的医生的忙碌,都差不了太多,目前的治疗方案无疑是恢复最快的。再次感谢医学前辈的充分信任!后记:眼睑肿块的手术治疗因为涉及外貌美容,无论男女老幼,对于手术后的外观往往比较在意,这都是合理的想法。针对同一种病情,不同的医生可能会推荐不同的治疗方案:有的建议眼睑浅层切除,待病理诊断后进一步抉择;有的告知外观可能疤痕,有多次整形的可能;如果肿块再小一点或者远离眼睑边缘,也会有医生建议打激光治疗;有的把微创挂在嘴边,其实也就是常规使用了几把显微器械,动用了一下显微镜而已......不同的诊疗意见,往往让患者困惑。也许每种治疗方法都有其道理,但最终一定有最优选择!但是在临床上,如果事先不对其性质做预判,等到病理出来提示为恶性病变时,还需要进行扩大切除手术,往往使得治疗变得更为复杂。而手术的复杂性在于:年龄不同;皮肤组织松弛程度的不同;以及肿块的位置是位于中央,还是偏内或者偏外侧,手术当中的过程和细节,最终都不完全一样必要的手术例数,和手术当中的灵活性与原则性的相结合,诸多细节的把控决定了最终手术的外观效果。